Instruções Gerais

Cartão de Identificação
A habilitação do beneficiário no exercício do direito de uso em toda a rede de prestadores, durante a vigência do regulamento do plano assistencial, ocorrerá com a apresentação do cartão individual de identificação, indispensável e intransferível, expedido pela BANESCAIXA, acompanhado de documento de identificação.

Beneficiário, jamais empreste ou ceda o seu cartão de identificação a terceiros e, em hipótese alguma o deixe em poder do prestador de serviços.

Consultas
As consultas médicas de rotina deverão ser previamente agendadas e serão prestadas exclusivamente por profissionais credenciados em consultórios e/ou clínicas médicas. Salvo em caso de urgência e/ou emergência, hospitais e clínicas com internação não deverão ser utilizados para consultas eletivas, ou seja, aquelas ditas de rotina.

A BANESCAIXA recomenda a você, beneficiário, que leve para as consultas médicas seus últimos exames realizados, bem como os leve também para quaisquer solicitações de autorização prévia de procedimento na Banescaixa.

Procedimentos que Necessitam de Perícia Médica
A BANESCAIXA poderá solicitar a presença do beneficiário para realização de perícia médica prévia, quando julgar necessário, com o propósito de averiguar a necessidade da realização, bem como o correto enquadramento dos procedimentos requisitados, para posteriormente decidir sobre a melhor cobertura do tratamento clínico ou cirúrgico, em consonância com as normas regulamentares.

Exclusões de cobertura
Estão excluídos da cobertura assistencial à saúde proporcionada pela Banescaixa os eventos e despesas decorrentes de atendimento, serviço ou procedimento não descritos expressamente nos regulamentos e aqueles provenientes dos seguintes casos:

Despesas extras

• Despesas hospitalares extraordinárias tais como: telefonemas; uso de televisão; fraldas descartáveis; frutas; alimentação não prevista no tratamento da enfermidade; lavagem de roupa e indenização por dano, despesa de caráter pessoal e/ou particular com o paciente ou relacionado ao acompanhante;
• Despesa de hospital, após a alta hospitalar efetuada pelo médico assistente;
• Despesa com estada de beneficiário e/ou acompanhante em hotel, pensão ou similar;
• Despesas com refeição de acompanhante, exceto aquelas oriundas de internação de menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos;

Procedimentos e serviços não cobertos
• Despesa com enfermagem em caráter particular, tanto em hospital quanto em domicílio;
•Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
•Medicamentos e/ou vacinas importados, não nacionalizados;
Medicamentos para tratamento domiciliar;
•Plástica mamária corretiva decorrente de hipertrofia, hipotrofia e agenesia;
•Tratamento dentário e aparelhos odontológicos;
•Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
•Qualquer procedimento realizado fora do território nacional;
•Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
•Tratamentos em estâncias hidrominerais e de repouso;
•Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
•Inseminação artificial;
•Despesas realizadas em clínicas para acolhimento de idosos;
•Casos de cataclismos, dentre estes, desastres com gases e produtos radioativos e ionizantes, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Reembolso
O pedido de reembolso deverá ser apresentado até 30 dias, a partir do último dia do mês da ocorrência do evento ou da alta hospitalar, se for o caso.

A BANESCAIXA, se considerar procedentes os comprovantes apresentados, efetuará reembolso dos valores dos serviços de assistência à saúde, passíveis de cobertura e efetivamente pagos, no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada.

Se na localidade não houver rede credenciada ou atendimento assegurado através de convênio de reciprocidade:

•Atendimento de pronto-socorro e internações de urgência ou emergência: cobertura de até 100% (cem por cento) das despesas comprovadas, limitada a 4 (quatro) vezes a tabela de serviços médicos e hospitalares praticada pelo plano de saúde;
•Consultas médicas, exames complementares, tratamentos especializados, vacinas e tratamentos cirúrgicos eletivos: cobertura de até 70% (setenta por cento) das despesas comprovadas, limitada à tabela de serviços médicos e hospitalares e demais tabelas utilizadas na Rede Credenciada BANESCAIXA. Se na localidade não houver rede credenciada ou atendimento assegurado através de convênio de reciprocidade;
•As despesas de atendimento de pronto-socorro, nos casos de urgência ou emergência serão reembolsadas em até 100% (cem por cento) do valor da tabela de serviços médicos e hospitalares praticada pelo plano de saúde;
•Despesas originadas de situações não mencionadas no parágrafo precedente não serão passíveis de reembolso. Leia as demais instruções no Regulamento do Plano de Saúde, que também está disponível no site da BANESCAIXA.

Procedimentos Seriados

Procedimento Limite Autorização Prévia
Acupuntura - Não
Escleroterapia 12 sessões/ano Não
Fisioterapia - Não
Fonoaudiologia 8 sessões/mês Sim
Psicoterapia 40 sessões/ano Não
Terapia Ocupacional 12 sessões/ano Não


OBS: Sessões que excederem o limitador de cobertura, haverá a cobrança integral do custeio do beneficiário.

Vacinas
Os beneficiários disporão da rede credenciada para aplicação das vacinas Anti-alérgicas, Penumo 23, Haemphilus B e Anti-Gripal. Para utilização deste benefício, será necessária a solicitação médica, contendo prescrição e justificativa. A BANESCAIXA cobrirá 70% (setenta por cento) das despesas advindas de vacinas, cabendo ao Associado os outros 30% (trinta por cento), referente à co-participação financeira.

 
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